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| 集合場所・時間 | 黒姫高原スキー場駐車場スタート | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 12:00 - 信濃路自然歩道入口 - 14:00 高沢発電所導水管との交差点 - 高沢発電所上部水槽 - 黒姫高原コスモス園 - 16:00ゴール地点 | | 注意箇所・注意点 | ． | | その他 | 参考
'22/12/30
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 防寒着, 雨具, 行動食, 水筒（保温性）, コンパス, ヘッドランプ, ガイド地図（ブック）, 携帯, ストック, スノーシュー | | 共同装備品 | GPS, ツェルト, ショベル, ピッケル |
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