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| 集合場所・時間 | 相模大野04:55=05:38新宿05:49=06:03東京06:16=(かがやき501)=07:36長野07:45=08:21黒姫
相模大野06:15=06:51新宿07:45=(埼京線快速)=07:34大宮07:45=(かがやき503)=08:40長野09:24=10:01黒姫 | | 行動予定 | Point 09:00 - 09:45 林道終点 - 10:32 新道分岐 - 12:40 大池分岐 - 12:57 黒姫山 13:07 - 13:17 大池分岐 - 14:36 新道分岐 - 15:29 古池 - 15:47 大橋登山口 - 15:52 Point
| 行動予定
（自由記述） | 09:00 大橋 - 09:05 大橋登山口 - 09:25 古池 - 10:55 新道分岐 - 12:55 峰ノ大池分岐 - 13:10 黒姫山 - 13:20 峰ノ大池分岐 - 14:40 新道分岐 - 15:45 大橋 | | 注意箇所・注意点 | 日程は未定（候補日13~14,20~21） | | 計画書の提出先・場所 | 山と自然ネットワーク 「コンパス」 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, パンツ, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 着替え, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, サブザック, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 三角巾, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, スマホ, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, トレッキングポール, マスク, 消毒用アルコールジェル, 除菌シート, ジップロック, 体温計 | | 共同装備品 | ガスカートリッジ, ジェットボイル |
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