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| 行動予定 | 戸隠牧場バス停 07:00 - 07:18 戸隠牧場登山口 - 07:29 弥靭尾根分岐 - 09:53 一不動避難小屋 - 11:06 九頭龍山 - 11:59 戸隠山 12:29 - 13:18 九頭龍山 - 14:16 一不動避難小屋 - 15:38 弥靭尾根分岐 - 15:46 戸隠牧場登山口 - 16:02 戸隠牧場バス停
| 行動予定
（自由記述） | 08:00 奥社入口 - 08:20 随神門 - 08:50 戸隠神社奥社 - 11:30 八方睨 - 12:30 九頭龍山 - 13:30 一不動避難小屋 - 15:10 1231m地点 - 15:20 1194m地点 - 15:35 戸隠キャンプ場 - 16:15 奥社入口 | | 注意箇所・注意点 | 日程は未定（候補日13~14,20~21） | | 計画書の提出先・場所 | 山と自然ネットワーク 「コンパス」 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, パンツ, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 着替え, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, サブザック, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 三角巾, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, スマホ, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, トレッキングポール | | 共同装備品 | ガスカートリッジ, ジェットボイル |
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