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| 山行目的 | 雪山 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 赤城公園ビジターセンター - 09:01 覚満淵入口 - 09:05 大洞 - 09:26 黒檜山登山口 09:46 - 11:28 黒檜山 11:38 - 12:24 駒ケ岳 12:34 - 13:16 大洞 13:26 - 13:31 覚満淵入口 - 13:32 赤城公園ビジターセンター |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 水筒（保温性）, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ストック | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, 日焼け止め |
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