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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 寄バス停 8:30 | 行動予定
（自由記述） | 寄 08:30 → 08:57 登山口 → 10:15 ジダンゴ山10:25 → 11:10 タコチバ山11:20 → 11:38 宮地山 → 12:07 宮地山入口 → 12:12 寄 (下山) | | 食事 | あり |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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