| 山行目的 | 飯豊山と大日岳登頂 | 行動予定
（自由記述） | 5月31日 大日杉5:00-11:00切合小屋-13:30飯豊山頂上-15:00御西小屋泊
6月1日 御西小屋4:00‐軽荷で大日岳往復‐7:00御西小屋‐9:00本山小屋-10:30切合小屋-15:30大日杉登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 当日(5/31)のコースコンディション、天候、体調により、大日岳往復は取りやめ、飯豊山（本山）のみの登頂を目標とする場合あり
判断基準：５／３１の登り時に、切合小屋通過時点で12時を過ぎていたら大日岳は取りやめ
その場合の日程
5月31日 大日杉5:00-12:00切合小屋-14:00本山小屋-14:30飯豊山頂上-15:00本山小屋泊（当日の天候や疲労度により飯豊山登頂を翌早朝に行う場合あり）
6月1日 本山小屋6:00-7:30切合小屋-12:00大日杉登山口 | | 注意箇所・注意点 | 御沢源頭部の雪渓は、登りは直登ルート、下りは種蒔山方面からのトラバースルートを予定 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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防寒着・カッパ |
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ゴアグローブ |
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目出帽・サングラス |
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食料・行動食・非常食 |
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食料2日分・非常食2回分 |
コンロ・ボンベ・コッヘル等 |
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水 |
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２L |
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12本爪アイゼン |
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ピッケル・ストック |
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携帯電話・カメラ |
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シュラフ・マット |
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GPS・地図・コンパス |
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ヘッドライト・ツェルト等 |
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傷薬等の救急薬 |
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予備電池・ビニル袋等 |
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免許証・保険証等 |
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