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| 山行目的 | 観光 | | 集合場所・時間 | 池の下06:31→06:51（06:42→07:04）鶴見7:17→7:36品川7:43ＪＲ特急ひたち3号・仙台行→9:18水戸9:23→10:32袋田10:37→滝本着10:44
滝本発14:15→袋田着14:22または滝本発15:30→袋田着15:37 | 行動予定
（自由記述） | 11:00 駐車場 - 11:12 滝見橋 - 12:38 立神山 - 13:39 三等三角点 赤坂 - 16:19 三等三角点 釜田 - 16:58 月待の滝 - 17:38 下野宮駅 | | 注意箇所・注意点 | 危ない箇所無く、安全という情報 | | その他 | 大子町（だいごまち）生瀬富士（なませふじ）月居山（つきおれさん） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖下着, ズボン, 靴下（薄手）, 手袋, 防寒着（厚手ダウン, 厚手フリース, フリースベスト）, 雨具（下）, 化繊パンツ, 防寒帽子, バラクラバ, ネックウォーマー, ハードシェル, 予備マスク, 手ぬぐい, 登山靴, ザック, 行動食（アルファ米など）, 非常食（菓子など）, アミノ酸, 飲料0.5L, 魔法瓶１L+750mL, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池(単4×3本）, GPS（スマホ）, 充電器, 筆記用具, ファーストエイドキット, ワセリン, 日焼け止め, 保険証, ストック, 携帯トイレ, ポケットティッシュ, アルコールティッシュ, ごみ袋小, クマよけ鈴, スマホ入れ, ギャベジバッグ, ナイフ, はぶらし, 非常用アルミ保温シート, ツエルト |
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