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| 山行目的 | 雪山ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 小沼駐車場 08:00 → 08:22 小地蔵岳分岐 → 08:30 小地蔵岳 → 08:35 小地蔵岳分岐 → 08:49 長七郎山 → 09:23 小沼駐車場 (下山) | | 食事 | 一食＋行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ハードシェル, チェーンスパイク, スノーシュー, 地図, コンパス, スマートフォン, モバイルバッテリー |
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