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| 集合場所・時間 | 飯田線飯田駅 | 行動予定
（自由記述） | 10/15；西俣川の大西沢・小西沢合流点「蜂の巣」辺りでC0。
10/16；大西沢を遡行し安平路山登頂、稜線上の安平路山避難小屋にてC1。
10/17；稜線を摺古木山(2168.5ｍ)まで歩き、南東斜面から小西沢下降、下山。
| | 計画書の提出先・場所 | コンパス長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ハーネス+メット, フェルト地下足袋, シュリンゲ+ビナ+ 確保器, 防寒具, カッパ, シュラフカバー, マット, 水筒【各自6リットル分, その他沢個人基本装備（ナイフや灯り地図磁石） | | 共同装備品 | ツエルトかタープ, ストーブ【MSR燃料タップリ】, バイルハンマー, ハーケン+すて縄多少, 焚き付け+ライター, ロープ50ｍ | | 装備備考 | 避難小屋泊を前提に計画。 |
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