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| 山行目的 | 西穂高岳登頂 | 行動予定
（自由記述） | 9/29新穂高温泉ー西穂高口ー西穂山荘（泊）
9/30西穂山荘ー独標ー西穂高岳（往復） 西穂高口ー新穂高温泉 | | 緊急時の対応・ルート | 荒天時は引き返す | | 注意箇所・注意点 | 独標から先は慎重に
昨年独標までは二名とも経験あり | | 食事 | 山小屋の弁当+行動食 | | 計画書の提出先・場所 | 岐阜県警へ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ザック, 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, サングラス, ツェルト, ナイフ, カメラ, ヘルメット | | 共同装備品 | ツェルト |
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