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| 集合場所・時間 | 碓氷峠に駐車、軽井沢駅からバスで県境バス停まで（950円)
| 行動予定
（自由記述） | 12:40 スタート地点 - 13:40 国境平分岐 - 13:44 鼻曲山 - 13:47 国境平分岐 - 14:47 ポイント |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 網シャツ 冬用アンダーシャツ ミッドウェア ウインドヤッケ パンツ 網タイツ ズボン(スマホ 財布 地図) 厚手手袋 厚手靴下 帽子 三季用登山靴 24Lザック(雨具下 チェーンスパイク ヘッドライト 予備電池 目出帽 ネックウォーマー 手拭 サングラス 防寒具 ツウェルト サバイバルシート ファーストエイド マスク トイレットペーパー アミノゼリー1個 プロテインバー2個 アクエリアス) |
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