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行動予定
（自由記述） | 扇ノ山登山口 7：00
山頂 12：00
扇ノ山登山口 17：00 | | その他 | 湯村温泉（佳泉郷 井づつや）に宿泊 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 共同装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25, 000地形図, コンパス, 筆記具, ライター, ナイフ, 飲料, ティッシュ, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, 手袋, ストック, ビニール袋, 水筒, 時計, 日焼け止め, 非常食, スコップ, 冬季手袋, オーバー手袋, インナー手袋, ゴーグル, サングラス, スノーソー, ヘルメット, スキー板／ボード, シール, シールワックス, 滑降ワックス, GPS, エマージェンシーシート(1), 水１リットル(1), ゾンデ, ビーコン, 高度計, コンロ, ガスカートリッジ, コッヘル（鍋）, トランシーバ（使用帯）, 車(1), 非常用シェルター(1) |
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