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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 天元台スキー場駐車場8:00 | 行動予定
（自由記述） | 北望台登山口 10:30 - 11:00 かもしか展望台 11:01 - 11:41 梵天岩 11:46 - 11:53 天狗岩 - 12:18 西吾妻小屋 12:59 - 15:45 若女平登山口 - 16:00 ゴール地点
| | 食事 | 各自 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 毛帽子, ブーツ, ザック, ビーコン, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 針金, ガムテープ, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ストック, カメラ, ビンディング, スキー板, シール |
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