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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 10:30 駒形登山口 | 行動予定
（自由記述） | 10:30 駒形登山口 - 11:53 肩の広場 - 12:02 鳴神山 - 12:14 椚田峠 - 13:01 駒形登山口 | | 計画書の提出先・場所 | 桐生警察署 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ベースレイヤー, 長袖シャツ, ウィンドシェル, ソフトシェル, レインウェア, ズボン, 靴下, スパッツ, 靴, ザック, 帽子, グローブ, タオル, 飲料, 行動食, スマホ, カメラ, 保険証 |
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