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| 山行目的 | 雪山ハイキング | | 集合場所・時間 | 3時東京自宅発 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 女神茶屋 - 08:25 2,113m三角点 08:35 - 10:37 蓼科山山頂ヒュッテ - 10:41 蓼科山 - 10:44 蓼科山山頂ヒュッテ 10:54 - 12:04 2,113m三角点 12:14 - 13:20 女神茶屋 | | 緊急時の対応・ルート | 9時40分時点で2,113m三角点を通過していない場合撤退 | | 食事 | 行動食2食、飲料(温: 1L, 冷1L) | | 計画書の提出先・場所 | 登山口に登山ポストあり。コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 毛帽子, 靴, ザック, 輪カンジキ, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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