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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 渋川市 道の駅子持 集合6:15 （国道17号線沿い） | 行動予定
（自由記述） | 07:40 菅沼登山口 - 10:00 弥陀ヶ池 - 10:05 2298m地点 - 11:05 白根山 11:15 - 11:55 避難小屋 - 12:10 五色沼 12:40 - 12:55 弥陀ヶ池 - 14:25 菅沼登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天の場合 菅沼登山口から弥蛇ヶ池 奥白根山頂 弥蛇ヶ池 菅沼登山口のピストンにします。 | | 食事 | 水 昼食 携帯食は各自持参 | | その他 | 駐車料金 1000円
実行日程は10月14日（金）または10月20日（木） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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