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| 集合場所・時間 | 09:00 観音平 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 観音平 - 10:00 雲海展望台 - 10:50 押手川 - 12:00 青年小屋（1泊）
06:00 青年小屋 - 07:30 権現小屋 - 08:40 青年小屋 - 09:10 編笠山 - 10:10 押手川 - 10:50 雲海展望台 - 11:15 展望台 - 11:35 観音平 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, カメラ, ポール, テント, テントマット, シェラフ |
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