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| 集合場所・時間 | 平湯キャンプ場駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 平湯野営場 07:20 - 12:20 大崩山 12:30 - 13:40 平湯野営場
| | 注意箇所・注意点 | 全体的に雪が緩んで重かったです。 | | その他 | ひらゆの森
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘルメット, ゴーグル, サングラス, ストック, シール, アイゼン, スコップ, ゾンデ棒, ビーコン, シールWAX, 滑走WAX, インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, インナーグローブ, アウターグローブ, 予備手袋, ダウンジャケット, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 行動食, 非常食, 水筒（保温性）, 水筒, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, 細引き, スリング, カラビナ, ツェルト, 小型レザーマン, テーピング, ダクトテープ, カメラ, ココヘリ |
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