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| 山行目的 | 雪山フォトトレッキング | | 集合場所・時間 | 新穂高温泉 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 西穂高口 - 10:49 西穂山荘 11:09 - 11:29 丸山 11:49 - 12:48 独標 13:08 - 13:42 丸山 13:52 - 14:03 西穂山荘 14:33 - 15:31 西穂高口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, アイゼン, 行動食, 非常食, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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