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| 集合場所・時間 | 08:15 笹ヶ峰 | 行動予定
（自由記述） | 08:15 笹ヶ峰 - 08:35 笹ヶ峰歩道分岐 - 09:20 黒沢 - 11:00 富士見平 - 11:50 高谷池 - 12:05 天狗ノ庭 - 13:20 火打山 - 14:10 天狗ノ庭 - 14:25 高谷池 - 15:15 黒沢池ヒュッテ（泊）
06:30 黒沢池ヒュッテ - 07:00 大倉乗越 - 07:30 長助池分岐 - 09:00 妙高山 - 10:20 天狗堂 - 11:10 北地獄谷麻平分岐 - 12:00 麻平 - 12:30 燕温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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