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| 山行目的 | バックカントリースキー | 行動予定
（自由記述） | ゴンドラ山頂駅 09:00 → 11:14 西大巓 → 11:58 西吾妻避難小屋 → 12:10 西吾妻山 → 14:33 グランデコスノーリゾート → 14:36 グランデコ駐車場 (下山) | | 食事 | 羊羹、ぱん、お菓子、どら焼き、お湯 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ツェルト、GPS | | 共同装備品 | トランシーバー |
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