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| 集合場所・時間 | 05:00 セブンイレブン小金井東二丁目店
08:00 車坂峠
13:00 車坂峠
18:00 セブンイレブン小金井東二丁目店 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 車坂峠 - 09:40 草すべり分岐 09:50 - 10:10 黒斑山 10:30 - 10:45 草すべり分岐 10:55 - 12:15 車坂峠 | | 食事 | 昼食は各自で用意してください | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 水筒（保温性）, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル | | 共同装備品 | ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, コンパス, 笛, 計画書, ツェルト, ナイフ |
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