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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 能郷谷林道ゲート前 6:30集合
（最寄りの鉄道）樽見鉄道・樽見駅（8：30集合） | 行動予定
（自由記述） | 6月10日 6:30林道ゲート前-7:25能郷白山登山道入口-10:55能郷白山山頂11:30-14:30登山道入口-15:10林道ゲート前
| | 緊急時の対応・ルート | 途中で雷の音を聞いたら中止し、下山します。 | | 注意箇所・注意点 | 登山口からすぐの沢を渡渉する時、石は滑り易いので注意。
こばえや羽虫が大量に発生しているそうです。虫対策必須です。 | | 食事 | 各自持参（自由） | | 計画書の提出先・場所 | 登山ポストは能郷谷入り口の鳥居にあるそうです。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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筆記具 |
1 |
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ティッシュ |
3 |
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携帯電話 |
1 |
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防寒具 |
2 |
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時計 |
1 |
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ガスボンベ |
1 |
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携帯ガスコンロ |
1 |
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コーヒー（携帯用） |
2 |
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予備電池 |
1 |
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保険証 |
1 |
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バンドエイド |
1 |
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膝サポーター |
2 |
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計画書 |
1 |
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ストック |
1 |
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非常食 |
1 |
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マグカップ |
1 |
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ガイド地図 |
1 |
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飲料 |
3 |
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タオル |
2 |
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雨具 |
1 |
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カメラ |
2 |
一眼レフと携帯用 |
小鍋 |
1 |
湯沸し用 |
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