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| 集合場所・時間 | 07:30 車坂峠 | 行動予定
（自由記述） | 07:30 車坂峠 - 09:10 草すべり分岐 - 09:30 黒斑山 - 10:00 2345m地点 - 10:30 黒斑山 - 10:45 草すべり分岐 - 11:45 車坂峠 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 携帯 |
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