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| 集合場所・時間 | 9：10 茅野駅 | 行動予定
（自由記述） | 10:30 美濃戸口 - 11:30 美濃戸山荘 12：00 - 14:20 行者小屋 14:30 - 14:40 中山乗越 - 15:15 赤岳鉱泉（1泊）
08:00 赤岳鉱泉 - 10:00 2649m地点 - 11:30 赤岳鉱泉 12：00 - 13:00 堰提広場 - 13:30 美濃戸山荘 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ナイフ, カメラ, ポール |
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