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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 三国峠上州口駐車場 14:00 | 行動予定
（自由記述） | 14:00 上信越歩道入口 - 14:37 東屋 - 15:11 三国峠 - 16:08 三国山 - 16:47 三国峠 - 17:09 三国峠登山口 - 17:12 上信越歩道入口 | | 計画書の提出先・場所 | 沼田警察署 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ベースレイヤー, 長袖シャツ, ウィンドシェル, ズボン, 靴下, 靴, ザック, グローブ, タオル, 飲料, 行動食, スマホ, カメラ, 保険証 |
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