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| 山行目的 | 健康維持 | 行動予定
（自由記述） | 12:00 焼山峠 - 13:09 錫杖ヶ原 - 13:23 小楢山 - 13:34 小楢峠 - 13:51 幕岩 - 14:08 小楢峠 - 14:17 錫杖ヶ原 - 15:15 焼山峠 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 雨具, 行動食, 地図（地形図）, 計画書, 保険証, スマホ, 自撮り棒､スマホ用充電器, 時計, サングラス, ジェットボイルミニモ､ヘッドライト､応急処置セット（バンドエイド, Helinoxチェアゼロ, snow peakチタンシングルマグ |
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