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| 山行目的 | BCクロカンで下見 | | 集合場所・時間 | 畦畑除雪終了地点 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 0800 - 猪臥山 - 1200 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 雪の量によっては撤退予定 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, 毛帽子, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール |
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