| 山行目的 | 登山下見 | | 集合場所・時間 | 天狗の湯 7:00 | 行動予定
（自由記述） | 7:20霊仙寺山登山口1台ﾃﾞﾎﾟ＝8:00戸隠中社登山口-10:30飯縄山11:00-11:40霊仙寺山11:50-2:00霊仙寺山登山口＝2:30戸隠中社登山口
| | 緊急時の対応・ルート | 戸隠中社登山口へ引き返す | | 注意箇所・注意点 | 天候が曇りなので様子を見て無理をしない。 | | 食事 | 各自コンビニおにぎりなど持参。お湯を沸かせるのでカップラーメン可 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
１ |
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予備電池 |
２ |
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1/25,000地形図 |
１ |
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コンパス |
１ |
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笛 |
１ |
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筆記具 |
１ |
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飲料 |
１ |
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ティッシュ |
１ |
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バンドエイド |
１ |
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タオル |
１ |
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携帯電話 |
１ |
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計画書 |
１ |
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雨具 |
１ |
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防寒着 |
１ |
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ストック |
１ |
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水筒 |
１ |
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時計 |
１ |
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非常食 |
１ |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ファーストエイドキット |
１ |
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医薬品 |
１ |
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カメラ |
３ |
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車 |
２ |
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