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| 山行目的 | 雪山訓練 | 行動予定
（自由記述） | 07:30 福定親水公園 - 11:30 氷ノ山 - 11:31 氷ノ山山頂避難小屋 - 14:30 福定親水公園 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ウエア：長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, ダウン, レイン, ゲイター, バラクラバ, ニット帽, 冬靴, 行動 ：ザック, 輪カン, アイゼン, ヘルメット, 下降器(ルベルソ)+環付大ビナ, ピッケル, スリング120+60+ビナ2, 生活 ：行動食, 非常食, 飲料, テルモス, 銀マット, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ゴーグル, タオル, ストック(任意で), アバランチギア：ビーコン, ゾンデ | | 共同装備品 | ロープ30ｍ（今井）, テント（今井ツエルト替わり）, スコップ
貸出用（ゾンデ, ビーコン, ナイロンスリング120+60） |
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