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| 山行目的 | 百名山＋雪山 | | 集合場所・時間 | 守屋図書館 4:00集合
丸沼高原スキー場 7:30予定 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 山頂駅 - 09:35 七色平避難小屋 09:45 - 11:34 白根山 11:54 - 12:58 七色平避難小屋 13:08 - 13:35 山頂駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, カメラ |
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