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| 集合場所・時間 | 始発 ■豊橋 05:38-05:43■二川 ［5分］200円
| 行動予定
（自由記述） | 7〜8時間
■江島18:33-19:03■豊橋 ［30分］320円ほか
| | 緊急時の対応・ルート | ●多米に降りたら、電停まで歩く
●嵩山（すせ）豊橋行き13：22／14：22／15：22
●四ツ谷（新城インタ近く）12：19／16：57 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 地下足袋＋脚絆, 焚き火セット, ノコギリ, 弁当, 水筒, 軍手, ラテルネ, 地図磁石, 防寒具, 雨具 | | 共同装備品 | ツエルト, 6mm×10m |
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