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| 集合場所・時間 | 駐車：大自然館 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 07:00 → 11:17前岳 → 11:29浅草岳 → 11:39前岳 → 14:55ポイント (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 時間次第で浅草岳に行かずに前岳まで | | 食事 | 各自 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ハードシェル, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, ビンディング, スキー板, シール |
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