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| 山行目的 | 磐梯山 | | 集合場所・時間 | 07:00 裏磐梯スキー場登山口 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 裏磐梯スキー場登山口 - 07:33 1092m地点 - 08:06 噴気口分岐 - 09:12 分岐 - 09:39 弘法清水（四合目） - 10:07 磐梯山 - 10:29 弘法清水（四合目） - 10:51 分岐 - 11:40 噴気口分岐 - 12:13 1092m地点 - 12:41 裏磐梯スキー場登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 戻る | | 食事 | パン、カップラーメン、非常食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, 輪カンジキ, アイゼン, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル |
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