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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 14:30 アウトドアパーク | 行動予定
（自由記述） | 14:30 アウトドアパーク - 14:46 西登山口 - 15:40 有笠山 - 16:08 東登山口 - 16:26 アウトドアパーク | | 計画書の提出先・場所 | 吾妻警察署 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ベースレイヤー, 長袖シャツ, ウィンドシェル, ズボン, 靴下, 靴, ザック, グローブ, タオル, 飲料, 行動食, スマホ, カメラ, 保険証 |
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