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| 山行目的 | バックカントリー | | 集合場所・時間 | 大阪 | 行動予定
（自由記述） | 中出コース駐車場 07:55 -> 08:02 中出コース登山口 -> 10:38 小荒島岳 11:28 -> 13:05 中出コース登山口 13:07 -> 13:13 中出コース駐車場 -> 13:14 ゴール地点 | | 緊急時の対応・ルート | ピストン | | 注意箇所・注意点 | ルート迷い |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, バラクラバ, 日よけ帽子, 毛帽子, 着替え, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, ガムテープ, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール |
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