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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 芦安駐車場車中泊 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 広河原 - 06:45 白鳳峠入口 - 10:05 白鳳峠 - 11:05 高嶺 - 11:45 赤抜沢ノ頭 - 11:55 地蔵岳 - 12:05 赤抜沢ノ頭 - 12:35 2694m地点 - 13:15 観音岳 - 13:45 2694m地点 - 14:15 赤抜沢ノ頭 - 14:55 高嶺 - 15:35 白鳳峠 - 17:35 白鳳峠入口 - 17:50 広河原 | | 食事 | おにぎり2個、カップ麺１食、非常食（アルファ米ピラフ１食、カロリーメイト１箱、ブドウ糖タブレット5個） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ロールペーパー, タオル, ツェルト, ストック, Iphone, 予備バッテリー |
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