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| 山行目的 | 雪山登山 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 グラードクワッドリフト上 - 09:01 八方池山荘 - 09:37 第二ケルン - 09:57 八方池 - 10:12 下の樺 - 10:22 丸山ケルン - 11:23 唐松岳 - 12:05 丸山ケルン - 12:15 下の樺 - 12:23 八方池 - 12:37 第二ケルン - 12:58 八方池山荘 - 12:59 グラードクワッドリフト上 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス。ゴンドラ乗り場。 | | その他 | モンベル保険：加入番号は「22J7208823-000623」 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, 毛帽子, 靴, ザック, 輪カンジキ, アイゼン, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, ストック |
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