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| 山行目的 | 登山練習・写真撮影 | | 集合場所・時間 | 滝頭公園 | 行動予定
（自由記述） | 滝頭公園 08:23 - 09:00 衣笠山 09:11 - 09:56 滝頭山 10:03 - 10:05 恐竜の背 10:20 - 11:44 滝頭公園 - 11:44 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 小雨時元のルートで下山。 | | 食事 | おにぎり３個、菓子パン２つ、非常食２つ、500ml飲料２本。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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