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| 山行目的 | 神秘的な池と紅葉のコラボを見に！ | | 集合場所・時間 | 名頃登山口 | 行動予定
（自由記述） | 名頃登山口ー北東尾根崩落地ー龍神さんの池ー1791ｍピークー三嶺ー三嶺避難小屋ーダケモミノ丘ー林道交差点ー名頃登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 天候悪化や体調不良の場合は直ぐに撤退します！ | | 注意箇所・注意点 | チョットだけ危険なところもあるので用心深く！ | | 食事 | 各々用意してください！ | | 計画書の提出先・場所 | 登山口で記入 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, ライター, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 時計, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ |
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