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| 集合場所・時間 | 7:00 ローソン上越中郷店（江口道路ステーション隣）
そこから矢代川第三発電車に移動、車２台デポ
残りの2台で杉ノ原スキー場第一駐車場へ移動
ゴンドラ始発は8時半 1500円
| 行動予定
（自由記述） | 09:00 スタート地点 - 13:00 黒沢池ヒュッテ - 13:44 茶臼山 - 14:03 高谷池ヒュッテ（1泊）
06:30 高谷池ヒュッテ - 06:47 天狗の庭 - 07:29 ライチョウ平 - 08:13 火打山 - 14:13 ポイント | | 緊急時の対応・ルート | 来た道引き返し
| | 食事 | 全て各自 | | 計画書の提出先・場所 | 新潟県警へメール送信 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 山スキー装備一式, ビーコン, プローブ, スコップ, スキーアイゼン（もしくらブーツアイゼン）, 食器・泊まり道具（小屋に毛布があるので寝袋とマットは省いてもよい）, ヘッデン | | 共同装備品 | ツェルト, バーナー&ガス缶を2セット |
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