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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 自宅発0400 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 車坂峠 - 06:23 車坂山 06:33 - 08:06 トーミの頭 08:16 - 08:37 黒斑山 - 08:57 蛇骨岳 09:57 - 10:21 黒斑山 - 10:33 トーミの頭 10:43 - 11:41 車坂峠 | | 緊急時の対応・ルート | 状況により蛇骨山はなし(黒斑山着が9:30過ぎ、気力体力・天候が万全でない、火山状況が不穏、等) | | 注意箇所・注意点 | 火山性地震発生状況に注意 | | 食事 | おにぎり2個とカップ麺を道中で購入予定。ほか行動食持参。 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, フリース, タイツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 換え靴下, 雨具, 手袋, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 朝食(菓子パン2個･牛乳), 昼食(カップ麺･おにぎり2個), 行動食, 非常食, ハイドレーション(水1.5l), ペットボトル(水0.5l), アルコールストーブ, 燃料(60ml), コッヘル, ライター, 地図（地形図･山と高原地図コピー）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ナイフ, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, GPS付きスマホ, スマホ充電用バッテリー, 時計, クッション, ツェルト, 携帯トイレ, ストック, 財布, 熊鈴 | | 装備備考 | ヘルメット |
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