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| 山行目的 | 健康増進 | | 集合場所・時間 | 堀切峠駐車スペース | 行動予定
（自由記述） | 06:00 スタート地点 - 14:20 ポイント | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時は引き返す | | 注意箇所・注意点 | 途中からルート不明のため注意 | | 食事 | お弁当、カップ麺、行動食、非常食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, カメラ |
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