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| 山行目的 | 歩荷トレーニング | | 集合場所・時間 | 秦野駅 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 ヤビツ峠 - 10:13 ２５丁目 - 10:32 大山 - 10:44 ２５丁目 - 11:07 １６丁目 - 11:52 蓑毛越 - 11:56 浅間山 - 12:09 無線中継所 - 12:47 不動越 - 13:22 高取山 - 13:27 聖峰分岐 - 14:14 念仏山 - 14:42 善波峠 - 14:54 関東ふれあいの道分岐 - 15:09 弘法山 - 15:14 関東ふれあいの道分岐（15）分岐 - 15:26 権現山 - 15:33 権現山登山口 - 15:38 浅間山 - 15:53 登山口 - 16:15 秦野駅 - 16:18 秦野駅南口 | | 計画書の提出先・場所 | ヤビツ峠 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, マスク, ガスカートリッジ, ガスヘッド, コッヘル, コップ, ナイフ, ライター |
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