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| 山行目的 | 登山＆ウルトラウォーキングトレーニング | | 集合場所・時間 | 08:00 青梅駅 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 青梅駅 - 08:56 矢倉台 - 09:56 三方山 10:06 - 10:38 名郷峠 - 11:26 榎峠 - 11:45 高源寺 - 12:33 高水山 13:03 - 13:31 岩茸石山 13:51 - 14:23 惣岳山 - 14:59 383m地点 - 15:23 御嶽駅 | | 緊急時の対応・ルート | 榎峠で軍畑駅へエスケープ | | 注意箇所・注意点 | 特になし |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック |
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