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| 山行目的 | 古道歩きと温泉と温泉 | | 集合場所・時間 | 徳本峠入口：５時頃（予定） | 行動予定
（自由記述） | ◆１日目(10:00)
徳本峠入口(1.30)二俣(3.00)岩魚留小屋(3.00)徳本峠(1.30)明神館(1.00)小梨平
※上高地温泉
◆２日目(7:10)
小梨平(0.30)田代橋(2.50)焼岳小屋(1.10)焼岳北峰(1.00)下堀沢出会(1.40)中の湯ルート中の湯
※中の湯温泉 | | 緊急時の対応・ルート | 上高地BTから帰路。小屋エスケープ（徳本峠小屋、焼岳小屋） | | 注意箇所・注意点 | ※軽アイゼン | | その他 | ※中の湯温泉ト伝の湯：０２６３−９５−２４０７（中の湯温泉旅館） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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ガイド地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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笛 |
1 |
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ライター |
1 |
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保険証 |
1 |
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軽アイゼン |
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ティッシュ |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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手袋 |
1 |
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ストック |
1 |
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ビニール袋 |
1 |
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替え衣類 |
1 |
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シュラフ |
1 |
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シュラフカバー |
1 |
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食器 |
1 |
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非常食 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
テント |
1 |
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ファーストエイドキット |
1 |
包帯、絆創膏 |
医薬品 |
1 |
痛み止め・風薬・消毒シート等 |
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予備電池 |
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GPS |
1 |
COLORADO300 |
筆記具 |
1 |
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ナイフ、ペンチ、針金 |
1 |
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時計/高度計 |
1 |
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