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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 道の駅ひだ朝日村（岐阜県高山市朝日） | 行動予定
（自由記述） | 7:00 阿多野川東谷ゲート - 07:40 登山口（林道終点） - 10:30 中洞権現 - 12:00 奥千町避難小屋 12:30 - 13:00 千町ヶ原分岐 - 16:00青屋道登山口 - 16:30 九蔵林道ゲート | | 緊急時の対応・ルート | 子の原登山道 →（私有地）→ 池ヶ洞林道分岐
私有地通行許可は高山市朝日支所経由で管理者へ連絡する | | 注意箇所・注意点 | 千町ヶ原分岐〜青屋道（九蔵尾根上ピーク1885）の笹覆道で道迷い | | 計画書の提出先・場所 | 岐阜県警 | | その他 | 登山開始地点と下山終了地点が異なるため駐車を3か所に配置する（阿多野川・九蔵川・池ヶ洞） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 基本冬山装備<br />非常装備（ツエルト・傘・カイロ・ダウン・タイツ・手袋と靴下替・メタと飯盒・非常食） |
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