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| 山行目的 | 個人登山 | | 集合場所・時間 | 白沢登山口５：００（車中泊） | 行動予定
（自由記述） | 白沢登山口５：００→餓鬼岳１１：００→燕岳１６：００（燕山荘泊）
６：００燕山荘→８：３０中房温泉 | | 緊急時の対応・ルート | �￣躋戮妨�かわずピストン
��東沢乗越から下山 | | 食事 | 行動食×２日、非常食×２、初日昼食、２日目昼食 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警（登山口で提出） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25, 000地形図, コンパス, 笛, 筆記具, ライター, ナイフ, 保険証, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, 手袋, ストック, ビニール袋, ザックカバー, クマよけ鈴, 水筒, 時計, 日焼け止め, 非常食, 軽アイゼン, 帽子, サングラス, 携帯トイレ, サムスプリント, ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, 針金 |
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