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| 山行目的 | 山仲間との集い | | 集合場所・時間 | 03:30鳩待峠駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 鳩待峠 - 08:00 1921m地点 - 08:30 オヤマ沢田代 - 09:00 小至仏山 - 09:45 至仏山 - 10:20 小至仏山 - 10:40 オヤマ沢田代 - 11:00 1921m地点 - 11:50 鳩待峠 - 13:10 横田代 - 14:00 アヤメ平 - 14:20 富士見峠（泊）
09:00 富士見峠 - 09:30 土場 - 10:40 竜宮十字路 - 11:20 牛首分岐 - 12:05 山ノ鼻 - 13:25 鳩待峠 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, シュラフ, マット |
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