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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | オコタン分岐 | 行動予定
（自由記述） | オコタン分岐点 05:19 - 05:24 漁岳林道入口 05:25 - 06:22 漁・オコタン分岐コル - 06:52 1175ピーク - 07:09 漁岳 07:18 - 10:17 様茶平 - 11:16 漁岳林道入口 - 11:26 オコタン分岐点
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氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, 毛帽子, 靴, ザック, 輪カンジキ, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック | | 共同装備品 | ツェルト ショベル | | 装備備考 | この時期はスノーシューよりワカン |
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